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Le 28 janvier 1986, la navette Challenger explose en direct sur les écrans de la télévision américaine. À son bord, sept membres d'équipage, dont une institutrice. Elle s'apprêtait à faire un cours retransmis depuis l'espace.
La NASA avait pourtant bien déterminé quel était le composant qui risquait de provoquer un accident. Une armée de managers et d'ingénieurs s'était pourtant longuement concertée pour évaluer le risque. Comment a-t-on alors pu commettre une telle erreur?
En dépit d'une première recommandation négative, en dépit de plusieurs tentatives pour s'opposer à la recommandation de lancer, en dépit de manifestations symptomatiques de l'inacceptabilité du risque pris, les dirigeants de la concertation, inconscients de l'imprudence qu'ils commettaient, restèrent convaincus qu'il ne fallait pas reporter le lancement.
Ce livre permet, après l'explosion d'une autre navette début 2003, de comprendre comment des modalités de gestion inappropriées peuvent inhiber des capacités ordinaires. Il explique comment on a pu se tromper à ce point dans une organisation aussi performante. Il donne des enseignements pratiques pour prévenir de telles défaillances à partir de la compréhension de leurs symptômes.
